Hekim deneyiminin transüretral rezeksiyon sonrası mesane kanseri nüksü üzerine etkisi

 
- BAYRAKTAR Z; , - ÖZDAMAR YK; , - YILMAZ Y; , - TUĞCU V; , - BAYOL Ü; , - KÜÇÜK Ü; , - BALCI U; , - BOYLU U; , - DEREN T; , - KAYA TY; , - KANAT TŞ; , - ÖNAL ŞY; , - BULUT S; , - RESİM S; , - GÖRGEL SN; , - AYDINS S; , - TAŞ S; , - CANBAY Ö; , - ADSAN Ö; , - BAYIR O; , - ERGİN O; , - KÖSE O; , - OYAR O; , - KOCA O; , - PİRİNÇÇİ N; , - GÜRBÜZ N; , - KALFAZADE N; , - KABA M; , - KARAMAN Mİ; , - GÜNEŞ M; , - KELEŞ MO; , - ÖZTÜRK M; , - KAYGISIZ M; , - KALKAN M; , - YÜKSEL MB; , - ERDEM MR; , - KİLCİLER M; , - TAKEN K; , - TEBERİK K; , - CEYLAN K; , - ÖZER K; , - KELEŞ İ; , - ALTUN İ; , - GEÇİT İ; , - ÇAŞKURLU H; , - KOÇOĞLU H; , - SAĞLAM H; , - KOÇ G; , - AKDENİZ F; , - FIRAT F; , - ÖNAL FF; , - ERDEMİR F; , - GÜMÜŞ E; , - UÇMAKLI E; , - PALA EE; , - AKBAY EK; , - EFE E; , - BENLİ E; , - SÖNMEZAY E; , - ŞEFİK E; , - BENLİ E; , - ELALTUNTAŞ E; , - ATILGAN D; , - DİNÇEL Ç; , - BAŞATAÇ C; , - CEYLAN C; , - ÖZDEN C; , - KARA C; , - ÖZTÜRK C; , - ŞAHİN C; , - ALAN C; , - GİRGİN C; , - AKTAŞ BK; , - ALTINOLUK B; , - GÜNLÜSOY B; , - PARLAKTAŞ BS; , - MUTLU B; , - GÖKÇE AM; , - MEMİŞ A; , - BÖLÜKBAŞI A; , - ALTINBOĞA AA; , - ERSAY AR; , - AYDER AR; , - YAŞAR A; , - KARAKÖSE A; , - ÖTÜNÇTEMUR A; , - KOÇ A; , - BİTKİN A; , - TAŞÇI Aİ; , Dr. Hasan Topaloğlu

  


Özgün araştırma / Original research


Hekim deneyiminin transüretral rezeksiyon sonrası mesane kanseri nüksü üzerine etkisi

Efect of physician’s experience on the recurrence of the bladder cancer afer transurethral resection

Orhan Koca, Metin Öztürk, Ali Murat Gökçe, Muzafer Oğuz Keleş, Mustafa Güneş, M. İhsan Karaman

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği


Özet

Amaç: Mesane kanseri, genitoüriner sistem kanserleri için­de prostat kanserinden sonra ikinci sıklıkta görülmektedir. Yüzey­sel mesane kanserinin standart tedavisi transüretral rezeksiyondur (TUR). Cerrah deneyiminin bu operasyon sonrası nüks üzerine et­kisi araştırıldı.

Gereç ve Yöntem: Ocak 2002-ocak 2009 tarihleri arasında yü­zeysel mesane kanseri nedeni ile komplet TUR yapılan 227 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm olgulara post-operatif int-rakaviter mitomisin uygulandı. Tüm olgularda postoperatif 3’üncü ayda sistoskopi kontrolü yapıldı. Operatörler 0-3 yıllık asistan dok­tor (grup 1), 4-5 yıllık asistan doktor (grup2) ve uzman doktor (grup 3) olarak 3 gruba ayrıldı.

Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 65,7±12,6 iken, bu hastala­rın 127’si primer mesane kanseri, 100’ü sekonderdi. Sekonder me­sane kanseri bulunan hastalara yapılan TUR sonrası nüks primer olanlarınkinden anlamlı olarak yüksekti. Cerrah deneyimi açısın­dan bakıldığında grup 1, 2 ve 3’ten anlamlı olarak yüksek iken, grup 2 ile 3 arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı düzeylere ulaşma­dığı gözlemlendi.

Sonuç: Çalışmamızın sonuçları nüks oranlarını arttırdığı bili­nen diğer parametreler ile birlikte cerrah deneyiminin de göz önün­de bulundurulması gerektiğini düşündürmektedir.

Anahtar Kelimeler: Mesane kanseri, transüretral rezeksiyon, nüks


Abstract

Objective: Bladder cancer is the second most common cancer of the urinary system cancers afer prostate cancer. Standard treat-ment of superfcial bladder cancer is transurethral resection (TUR). Efect of surgeon’s experience on post-operative recurrence was evaluated.

Materials and Methods: We carried out a retrospective evalu-ation of 227 patients who had undergone complete TUR because of the superfcial bladder cancer between January 2002 and January 2009. All patients were applied mitomycin afer the operation. All patients underwent control cystoscopy at the third month of the op­eration. Surgeons were divided into three groups; 0-3 year resident doctor (group 1), 4-5 year resident doctor (group 2) and specialist doctor.

Results: Te mean age of the patients was 65,7±12,6, 127 pa­tients were primary bladder cancer while 100 were recurrent blad­der cancer. Recurrence rate was higher in the patients whom un­dergone TUR because of bladder cancer than the primer patients. When we compared group1 with group 2 and 3, the diference was statistically signifcant while there was no signifcant diference be­tween group 2 and group3.

Conclusion: Experience of the surgeon should be considered together with other parameters that are known to increase the rate of recurrence.

Key Words: Bladder cancer, transurethral resection, recurrence


 


Giriş

Mesane kanseri tüm maling tümörlerin %3’ünü oluş­turur. Mesanenin değişici hücreli kanseri, genitoüriner sistem kanserleri içinde prostat kanserinden sonra ikinci sıklıkta görülmektedir (1). Tüm kanserler açısından ba­kıldığında kanserden ölümlerin %3-5’inden sorumludur (1).


Tanı ve tedavi amaçlı yapılmış olan transüretral rezek-siyon (TUR) sonrası tümörün yüzeyel veya kas invaziv olarak sınıfandırılır. Tanı esnasında bu tümörlerin yakla­şık üçte ikisi yüzeyel mesane kanseri olarak gözlemlenir (2). Yüzeyel mesane kanserinin standart tedavisi TUR’dur (3). TUR da amaç komplet tümör rezeksiyonu yaparak hastayı tümörsüz bırakmaktır. Hastalarda TUR sonrası


 


Geliş tarihi (Submitted): 27.07.2011


Kabul tarihi (Accepted): 08.08.2011


25


Yeni Üroloji Dergisi - Te New Journal of Urology 2011; 6 (3): 25-28


değişen oranlarda tümör nüksleri gözlendiği rapor edil­miştir.

Ürologlarca sıkça uygulanan bu ameliyatın başarısı hasta veya hekim kaynaklı çeşitli faktörlere bağlıdır. Cer­rahın deneyiminin bu operasyon sonrası nüks üzerine et­kisi araştırıldı.

Gereç ve Yöntem

Ocak 2002-ocak 2009 tarihleri arasında yüzeysel me­sane kanseri nedeni ile komplet TUR yapılan 227 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların dosyala­rı ve bilgisayar kayıtları incelenerek yaşları, tümörün pri-mer veya nüks olması ve ameliyatı yapan hekimler not edildi. Tüm olguların postoperatif üçüncü ay kontrol sis-toskopisi sonuçları ve patoloji sonuçları kaydedildi.

Tablo 1. Her üç grup hekimlerin yaptıkları ameliyatların karşılaştırılması.

 

 

Grup 1 (N:95)

Grup 2 (N:58)

Grup 3 (N:74)

Toplam (N:227)

Yaş

62,9±11,8

68,8±14,6

66,9±17,1

65,7±12,6

Nüks (N:100)

51 (%53,7)

24 (%41,4)

25 (%33,8)

100 (%44,1)

*Kas (N:34)

20 (%21,1)

10 (%17,2)

4 (%5,4)

34 (%15)

Ta (N:173)

75 (%78,9)

42 (%72,4)

56 (%75,7)

173 (%76,2)

T1 (N:54)

20 (%21,1)

16 (%27,6)

18 (%24,3)

54 (%23,8)

*Patoloji raporunda kas dokusu gözlemlenmeyen olgular

Patolojik incelemelerde International Society of Uro-logical Pathology (ISUP) sınıfaması ve American Joint Committee on Cancer (AJCC) tarafından önerilen TNM evreleme sistemi kullanıldı. Yine patolojik incelemede 2004’te WHO tarafından yayınlanan derecelendirme sis­temi kullanıldı ve hasta patolojileri düşük malign potan­siyelli ürotelyal neoplazm, düşük dereceli papiller üro-telyal kanser ve yüksek dereceli papiller ürotelyal kanser olarak sınıfandırıldı.

Çalışmanın standardizasyonu amacı ile post-operatif ilk 24 saatte intrakaviter mitomisin uygulanmayan veya kontrol sistoskopileri kliniğimiz dışında yapılan olgular çalışma dışı bırakıldı. Yine patoloji sonucu mesanenin değişici hücreli karsinomu olarak rapor edilmeyen olgu­lar çalışma dışı bırakıldı. Bir yıldan daha az takip süresi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

TUR ameliyatını yapan hekimler 0-3 yıllık asistan doktor (grup 1), 4-5 yıllık asistan doktor (grup2) ve uz­man doktor (grup 3) olarak 3 gruba ayrıldı.

İstatistiksel analiz için Mann-whitney U testi kullanıl-


dı. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Hastaların yaş ortalaması 65,7±12,6 olarak hesaplan­dı. Hastaların ortalama takip süreleri 31,2±12,5 ay (12-56 ay) olarak hesaplandı. 227 hastanın 100’ünde (%44,1) kanser nüksü gözlemlendi. Hastaların 127’si primer me­sane kanseri iken, 100’ü nüks tümördü. Nüks tümörle­rin 66’sında (%66) tekrar nüks gözlemlenirken primer tü­mörlerin 44’ü (%34,7) nüksetti. Nüks mesane kanseri bu­lunan hastalara yapılan TUR sonrası nüks primer olanla-rınkinden anlamlı olarak yüksekti (p<0,05).

Grup 1 hekimlerin yaptığı ameliyat sayısı 95 (%41,9), grup 2’nin 58 (%25,6) ve grup 3’ün 74 (%32,6) idi. Nüks oranları grup 1 de 51 (%53,7), grup 2’de 24 (%41,4)ve grup 3’te 25 olguda (%33,8) gözlemlendi. Cerrahın de­neyimi açısından bakıldığında grup 1, 2 ve 3’ten anlamlı olarak yüksek iken (p<0,05), grup 2 ile 3 arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı düzeylere ulaşmadığı gözlem­lendi (p>0,05).

Hastaların patoloji sonuçlarına bakıldığında 173’ü (%76,21) Ta, 54’ü T1 (%23,79) olarak raporlandığı göz­lemlendi. Ta patolojiye sahip olguların 69’unda (%39,9) nüks gözlemlenirken T1 patolojili hastaların 31’inde (%57,4) nüks tümör gözlemlendi.

Patolojik inceleme sonucu düşük malign potansiyel­li ürotelyal neoplazm olarak raporlanan 13 olgunun hiç­birinde nüks gözlemlenmezken, düşük dereceli papiller ürotelyal kanserli 102 olgun 39’unda (%38,2) ve yüksek dereceli papiller ürotelyal kanserli 112 olgunun 61’inde (%54,5) nüks tümör gözlemlendi. Beklenildiği gibi tümö­rün evresi ve grade’si arttıkça nüks riskinin arttığı göz­lemlendi (p<0,05).

Yine patoloji sonuçlarının 193’ünde (%85) kas doku­su gözlemlenmişken 34’ünde (%15) kas dokusu gözlem­lenmemiştir. Kas dokusu gözlemlenmeyen olguların 20’si grup 1 hekimlerce yapılan ameliyatlarda, 10’u grup 2 ve 4’ü grup 3 hekimlerce yapılan ameliyatlarda gözlemlendi.

Tartışma

Mesane değişici hücreli karsinomu son yıllarda artan sıklıkta raporlanmaktadır ve genitoüriner karsinomların en sık ikinci tümörüdür. Ağrısız hematüri en sık sempto­mudur. Tanısında sistoskopi ve biyopsi altın standarttır. Tanı, evreleme ve tedavi amaçlı TUR uygulanmaktadır. Bu tümörler değişkenlik gösteren heterojen bir guruptur.


26


Koca ve ark.

Tümörlerin yaklaşık %70’i yüzeyel (kas invaziv olmayan) olarak karşımıza çıkar (4).

Yüzeyel mesane tümörü vakalarının yaklaşık %70’i mukozaya (Ta), %20’si lamina propriaya (T1) sınırlı ve %10 kadarı mukozaya sınırlı, yüksek derecesi (grade) olan karsinoma insitu (CİS) şeklinde görülür (4). Çalış­mamızda da buna paralel olarak hastaların %76’sında Ta tümör tespit edildi. Değişik çalışmalarda tanı esnasında kas invazyonu bulunmayan (Ta ve T1) tümörlerde nüks oranları %30-85 olarak bildirilmiştir (5, 6). Çalışmamız­da Ta patolojili tümörlerde nüks oranı %40 olarak tespit edilirken bu oran T1 tümörlerde %57 olarak gözlemlendi.

TUR 1910 yılında tanımlanmıştır ve kas invaziv ol­mayan mesane tümörünün tanısı ve tedavisinde öncelik­li standart tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir (7). Yüzeyel mesane tümörlerinde uygun tedaviye rağmen yüksek olan rekürrens oranları yaygın olarak araştırıl­mıştır ve iyi bilinmektedir (8). Düşük riskli kanserlerde 5 yıllık nüks oranı %31 olarak gözlemlenirken bu oran yüksek riskli grupta yaklaşık %78’e çıkmaktadır (9, 10). En önemli risk faktörleri önceki nüksler ve çok odaklı tü­mör varlığıdır. Ayrıca evre, derece, tümör boyutu ve TUR kalitesi önemli parametrelerdir (9). Çalışmamızda hekim deneyimi ile nüks oranı arasında istatistiksel anlamlı iliş­ki tespit edildi. Özellikle grup 1 hekimlerin yaptığı ameli­yatlarda daha yüksek nüks oranları tespit edilmesi, hekim deneyiminin ameliyat başarısı üzerindeki etkisini aşikar olarak ortaya koymaktadır. Ancak grup 2 ve grup 3 he­kimlerin yaptığı ameliyatlarda nüks oranları arasında is­tatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemesi bu ame­liyatın öğrenme eğrisinin çok yüksek olmadığını düşün­dürür.

Mesane kanserine yönelik yapılan TUR ameliyatların­da TUR kalitesi oldukça önemli bir yere sahiptir. Kaliteli bir TUR ameliyatı için gerekli teknik ekipmanlar eksiksiz olmalı ve yeterli bir görüntü elde edilmelidir. Yapılan ça­lışmalarda mesane kanseri nedeniyle yapılan ikincil TUR sonrası rezidüel tümör görülme oranı %15’den %76’ya va­ran oranlarda bildirilmiştir (11). Herr ve ark. yüzeyel me­sane tümöründe TUR kalitesi üzerine yazdıkları bir der­lemede 1312 vakadan oluşan çalışmada %51-78 oranında rezidü tümör tespit etmişlerdir (12). Bu rezidü tömörler, mikroskobik boyutlardaki tümörlerden kaynaklanabile­ceği gibi hekimin bu ameliyat ile ilgili deneyiminden de


Hekim deneyimi ve TUR sonrası nüks mesane tümörü

kaynaklanabilir. Çalışmamızda hekim deneyimi ile nüks arasındaki ilişkiyi bu bilgi ışığında değerlendirildiğinde, hekim deneyiminin rezidü tümör oranını değiştirebile­ceği ve de nüks oranlarını etkileyebileceği düşünülebilir.

TUR sonrası ilk 24 saat içinde uygulanan tek doz epi-rubicin ve mitomisin, rekürrens oranını % 50 oranında düşürdüğünden mesane perforasyon şüphesi olan vaka­lar dışında tüm yüzeyel mesane tümörlü hastalarda öne­rilmektedir (13). Çalışmamıza alınan olguların tamamı TUR sonrası intrakaviter mitomisin uygulanan hastalar­dan oluşmaktadır.

Çalışmanın eksik yanları retrospektif ve tek merkez­li olması, peroperatif komplikasyonların kaydedilmemiş olması olarak sayılabilir.

Olguların çoğunda mesane kanseri için tedavi kara­rı primer tümörün ilk transüretral rezeksiyonunun veya reküren tümör için izlem sırasındaki rezeksiyonun sonu­cuna dayanır. Bu sonuçlar yapılan TUR kalitesinden et­kilenebildiği aşikardır. Nüks oranlarını arttırdığı bilinen evre, grade, tümör boyutu gibi parametreler ile birlikte cerrahın deneyimi göz önünde bulundurulmalıdır.

Kaynaklar

1.        Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin.60: 277-300.

2.        Edward M. Messing, MD, Urothelial tumors of the uri-nary tract In Campbell’s Urology, Eight Edition, 4th volu-me W.B. Saunders, USA 2002: pp 2723-2784.

3.        Karslı U, Atalay AH, Ünlüer E, Toktaş G, Kocaaslan R, De-miray M. Yüzeyel mesane tümörlerinde re-TUR B gerekli mi? Türk Üroloji Dergisi 2007; 33: 272-277.

4.        Kirkali Z, Chan T, Manoharan M, Algaba F, Busch C, Cheng L et al. Bladder cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosis. Urology 2005;66(Suppl 1):4-34.

5.        Konety BR, Williams RD. Superficial transitional (Ta/T1/ CIS) cell carcinoma of the bladder. BJU Int 2004;94:18-21.

6.        Kiemeney LA, Witjes JA, Heijbroek RP, Verbeek AL, Deb-ruyne FM. Predictability of recurrent and progressive dise-ase in individual patients with primary superficial bladder cancer. J Urol 1993;150:60-4.

7.        Oksay T. Dev Ta Tümörde TUR nasıl Yapılmalıdır? Üroon-koloji Bülteni. 2011;1:35-37.

8.        Cookson MS, Herr H W, Zhang ZF, Soloway S, Sogani PC, Fair WR. Te treated natural history of high risk superfici-al bladder cancer: 15-year outcome. J Urol 1997;158:62-7.

9.     Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, Witjes
JA, Boufioux C, Denis L et al. Predicting recurrence and
progression in individual patients with stage Ta T1 blad-
27


Yeni Üroloji Dergisi - Te New Journal of Urology 2011; 6 (3): 25-28

der cancer using EORTC risk tables: a combined analy-sis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 2006;49:466-75.

10.   Brausi M, Collette L, Kurth K, van der Meijden AP, Ooster-
linck W, Witjes JA et al. Variability in the recurrence rate at
first follow-up cystoscopy afer TUR in stage Ta T1 transi-
tional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis
of seven EORTC studies. Eur Urol 2002;41:523-31.

11.   Vögeli TA, Grimm MO, and Ackermann R: Prospective
study for quality control of TUR of bladder tumors by rou-
tine 2nd TUR. J Urol 1998;159(suppl):143.

12.           Herr HW, Donat SM. Quality control in transurethral re-section of bladder tumours. BJU Int 2008;102:1242-6.

13.           Boufioux C, Kurth KH, Bono A, Oosterlinck W, Kru-ger CB, De Pauw M et al. Intravesical adjuvant chemot-herapy for superficial transitional cell bladder carcino-


ma: results of 2 European Organization for Research and Treatment of Cancer randomized trials with mitomycin C and doxorubicin comparing early versus delayed instilla-tions and short-term versus long-term treatment. J Urol 1995;153:934-41.

Yazışma / Correspondence

Orhan Koca

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. Üroloji Kliniği

Tıbbiye cad. no:2 Üsküdar/İstanbul

Tel: 0216 414 45 02 / 1225

Fax: 0216 345 59 82

E-mail: drorhankoca@hotmail.com


28

Özet   PDF